Informationen zur eigenen Person

Bitte nennen Sie Ihr Alter:
Höchster Schulabschluss:
Berufsausbildung:
Derzeit ausgeübter Beruf:
Seit wann üben Sie diesen Beruf aus?

Informationen zur eigenen Person

Familienstand:

Familienstand

Alter des Partners/der Partnerin:
Beruf der Partnerin/des Partners:
Wir sind in einer Beziehung seit: ____ Jahr(en).

Familienstand

Alter des Partners/der Partnerin:
Beruf der Partnerin/des Partners:
Wir leben getrennt seit: ____ Jahr(en).

Familienstand

Leben Sie in einer festen Partnerschaft?

Familienstand

Alter des Partners/der Partnerin:
Beruf der Partnerin/des Partners:
In einer festen Partnerschaft seit: ____ Jahr(en).

Familienstand

Seit wann sind Sie alleinstehend?

Familienstand

Seit wann sind Sie geschieden?

Familienstand

Seit wann sind Sie verwitwet?

Informationen zur eigenen Person

Haben Sie Kinder?

Kinder

Anzahl der Kinder:

Kinder

Alter des 1. Kindes:
Bitte beschreiben Sie die Beziehung zu Ihrem 1. Kind:

Kinder

Alter des 2. Kindes:
Bitte beschreiben Sie die Beziehung zu Ihrem 2. Kind:

Kinder

Alter des 3. Kindes:
Bitte beschreiben Sie die Beziehung zu Ihrem 3. Kind:

Kinder

Alter des 4. Kindes:
Bitte beschreiben Sie die Beziehung zu Ihrem 4. Kind:

Kinder

Alter des 5. Kindes:
Bitte beschreiben Sie die Beziehung zu Ihrem 5. Kind:

Kinder

Alter der 6. Kindes
Bitte beschreiben Sie die Beziehung zu ihrem 6. Kind

Selbstbeschreibung

Was sind Ihre Stärken/Begabungen/Fähigkeiten?
Worauf sind Sie besonders stolz?
Was fällt Ihnen besonders schwer?
Welche Schwächen sind Ihnen bewusst?

Selbstbeschreibung

Haben Sie Hobbys?

Hobbys

Welche Hobbys haben Sie? Und wie häufig können Sie diesen nachgehen?

Familiärer Hintergrund

Wie sind Sie aufgewachsen?

Sonstiges:

Wo sind Sie aufgewachsen?

Mutter

Geburtsjahr der Mutter:
Welchen Beruf übt/übte sie aus?
Nennen Sie typische Charaktereigenschaften und Verhaltensweisen Ihrer Mutter:
Beschreiben Sie die Beziehung zwischen Ihnen und Ihrer Mutter:

Vater

Geburtsjahr des Vaters:
Welchen Beruf übt/übte er aus?
Nennen Sie typische Charaktereigenschaften und Verhaltensweisen Ihres Vaters:
Beschreiben Sie die Beziehung zwischen Ihnen und Ihrem Vater:

Familiärer Hintergrund

Beschreiben Sie die Beziehung Ihrer Eltern zueinander:

Geschwister

Haben Sie Geschwister?

Geschwister

Wie viele Geschwister haben Sie?

Geschwister

Wie alt ist Ihr 1. Geschwisterkind?
Beschreiben Sie ihr Verhältnis mit Ihrem 1. Geschwisterkind.

Geschwister

Wie alt ist Ihr 2. Geschwisterkind?
Beschreiben Sie ihr Verhältnis mit Ihrem 2. Geschwisterkind.

Geschwister

Wie alt ist Ihr 3. Geschwisterkind?
Beschreiben Sie ihr Verhältnis mit Ihrem 3. Geschwisterkind.

Geschwister

Wie alt ist Ihr 4. Geschwisterkind?
Beschreiben Sie ihr Verhältnis mit Ihrem 4. Geschwisterkind.

Geschwister

Wie alt ist ihr 5. Geschwisterkind?
Beschreiben Sie ihr Verhältnis mit Ihrem 5. Geschwisterkind.

Geschwister

Wie alt ist Ihr 6. Geschwisterkind?
Beschreiben Sie ihr Verhältnis mit Ihrem 6. Geschwisterkind.

Familiärer Hintergrund

Gibt es andere wichtige Bezugspersonen?

Andere wichtige Bezugspersonen

Wer ist/sind diese Bezugsperson(en)?
Beschreiben Sie ihr Verhältnis mit der/den weiteren Bezugsperson(en).

Familiärer Hintergrund

Gab es kritische Ereignisse in Ihrer Kindheit oder Jugend? (z.B. Scheidung der Eltern, Tod eines nahen Angehörigen, sexuelle Übergriffe, körperliche Gewalt, Vernachlässigung, etc.)

Kritische Ereignisse in der Kindheit/Jugend

Bitte beschreiben Sie diese Ereignisse und deren Zeitpunkt/Zeitraum:

Kritische Ereignisse in der Kindheit/Jugend

Hat dieses Ereignis/ Haben diese Ereignisse Auswirkungen auf Ihr heutiges Leben?

Auswirkungen der kritische Ereignisse auf heutiges Leben

Bitte beschreiben Sie die Auswirkungen:

Familiärer Hintergrund

Wie würden Sie Ihre Kindheit beschreiben? (z.B. waren Sie glücklich, unglücklich und weshalb?)

Familiärer Hintergrund

Sind in Ihrer Familie psychische Krankheiten bekannt?

Psychische Krankheiten in der Familie

Bitte beschreiben Sie bei wem psychische Krankheiten bekannt sind und um welche Krankheiten es sich handelt:

Familiärer Hintergrund

Wie wurde in Ihrer Familie mit dem Thema Sexualität umgegangen?

Familiärer Hintergrund

Gibt es Besonderheiten bezüglich Ihrer sexuellen Erfahrungen/Entwicklung?

Besonderheiten bezüglich der sexuellen Erfahrungen/Entwicklung

Bitte beschreiben Sie die Besonderheiten bezüglich Ihrer sexuellen Erfahrungen/Entwicklung:

Aktuelles Anliegen

Bitte schildern Sie Ihr aktuelles Anliegen:

Aktuelles Anliegen

Wie stark ist Ihr Wunsch nach einer Behandlung?

Aktuelles Anliegen

Ich komme, weil ____:

Aktuelles Anliegen

Welche Vermutung haben Sie, wie Ihre Beschwerden entstanden sind?

Aktuelles Anliegen

Haben Sie aufgrund Ihrer Beschwerden bereits etwas unternommen?

Aktuelles Anliegen

Bitte beschreiben Sie, was Sie bereits unternommen haben:

Aktuelles Anliegen

Welche(s) Ziel(e) möchten Sie mit der Therapie erreichen?

Psychische Beschwerden:Ängste

Bitte wählen Sie Ihre aktuellen Symptome aus:

Psychische Beschwerden:Ängste

Bitte wählen Sie Ihre aktuellen Symptome aus:

Psychische Beschwerden:Ängste

Bitte nennen Sie Ihre Ängste:

Psychische Beschwerden:Ängste

Wie häufig treten die von Ihnen ausgewählten Symptome/Beschwerden auf?

Psychische Beschwerden:Ängste

In welchem Situationen treten Ihre Symptome/Beschwerden auf?

Psychische Beschwerden:Stimmung

Bitte wählen Sie Ihre aktuellen Symptome aus:

Psychische Beschwerden:Stimmung

Bitte wählen Sie Ihre aktuellen Symptome aus:

Psychische Beschwerden:Stimmung

Bitte nennen Sie Ihre Symptome:

Psychische Beschwerden:Stimmung

Wie häufig treten die von Ihnen ausgewählten Symptome/Beschwerden auf?

Psychische Beschwerden:Stimmung

In welchem Situationen treten Ihre Symptome/Beschwerden auf?

Psychische Beschwerden:Sonstiges

Bitte wählen Sie Ihre aktuellen Symptome aus:

Psychische Beschwerden:Sonstiges

Bitte nennen Sie Ihre Symptome:

Psychische Beschwerden:Sonstiges

Wie häufig treten die von Ihnen ausgewählten Symptome/Beschwerden auf?

Psychische Beschwerden:Sonstiges

In welchem Situationen treten Ihre Symptome/Beschwerden auf?

Körperliche Beschwerden

Bitte wählen Sie Ihre aktuellen Symptome aus:

Körperliche Beschwerden

Bitte wählen Sie Ihre aktuellen Symptome aus:

Körperliche Beschwerden

Bitte nennen Sie Ihre körperlichen Symptome:

Körperliche Beschwerden

Wie häufig treten die von Ihnen ausgewählten Symptome/Beschwerden auf?

Körperliche Beschwerden

In welchem Situationen treten Ihre Symptome/Beschwerden auf?